La PMA en France – Aspects Legaux et Disponibilité

Vous devez vous lancer dans un parcours d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) ? Vous n’êtes pas seuls !

Selon les chiffres les plus récents, l’infertilité touche aujourd’hui 3,3 millions de personnes en France, soit 1 couple sur 4.

En 2021, près de 28.020 enfants sont nés grâce à une AMP en France, soit presque 4% du total des naissances. Pour vous donner une idée plus concrète, cela représente un enfant par classe de maternelle.

Et pourtant, il y a encore une vraie méconnaissance du public sur ce sujet délicat et parfois encore tabou, qui touche l’intimité des personnes et isole les femmes et les couples qui y font face.

Toutefois, les choses bougent en France et la révision de la loi bioéthique de 2021 a bouleversé le panorama de l’AMP, avec 3 avancées majeures :

• l’ouverture de l’AMP aux couples de femmes et aux femmes seules,
• l’accès aux origines pour les personnes issues de don,
• et l’autorisation de la conservation des gamètes sans indication médicale dans le but de préserver la fertilité.

Alors que dit concrètement la loi française aujourd’hui ?

Selon la Loi de bioéthique n°2004-800 du 6 août 2004, révisée en 2011 puis en 2021, la mise en œuvre de l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) est indiquée pour :

• les couples composés d’un homme et d’une femme,
• les femmes célibataires,
• les couples de femmes.

L’AMP se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens compétents pour ces activités. Les personnes bénéficiant d’une AMP doivent être en âge de procréer. En France, il est interdit de pratiquer :

• la gestation pour autrui (GPA),
• la méthode ROPA (Réception d’Ovules du Partenaire),
• l’AMP post-mortem.

Il est autorisé depuis 2021 d’avoir recours à un double don de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes).

Dans cet article, nous vous donnons un aperçu global des différentes techniques de PMA qui sont accessibles en France.
Pour plus d’informations, nous vous recommandons le site de l’Agence de la Biomédecine sur la reproduction assistée, et notamment leur page très complète de questions / réponses : https://www.procreation-medicale.fr/vos-questions

La FIV avec ovocytes propres en France

Qui peut en bénéficier ?

Depuis 2021, la Fécondation in Vitro (FIV) est possible :

• si vous êtes un couple hétérosexuel (avec sperme du partenaire ou don de sperme pour les partenaires masculins infertiles),
• si vous êtes un couple composé de deux femmes (avec don de sperme)
• si vous êtes une femme célibataire (avec don de sperme).

Aucune discrimination d’accès à l’AMP n’est possible, notamment sur l’orientation sexuelle ou le statut matrimonial.

La loi fixe en revanche une limite en termes d’âge :

• Jusqu’au 43e anniversaire de la femme pour le prélèvement d’ovocytes
• Jusqu’au 60e anniversaire de l’homme pour le recueil de spermatozoïdes
• Le transfert d’embryon peut se faire :
  • jusqu’à son 45e anniversaire chez la femme qui a vocation à porter l’enfant
  • jusqu’à son 60e anniversaire chez le membre du couple (s’il y a lieu) qui ne portera pas l’enfant

Nombre maximum d’ovocytes à prélever lors d’une fiv

La loi ne fixe pas de nombre maximum d’ovocytes à prélever, mais l’Agence de la Biomédecine émet des recommandations basées sur des données cliniques et des bonnes pratiques médicales. Le nombre de 10 à 15 ovocytes est souvent considéré comme une norme de référence, mais il peut varier en fonction des cas.

Nombre maximum d’ovocytes à féconder

Il n’existe pas non plus de limite légale concernant le nombre d’ovocytes pouvant être fécondés lors d’une FIV. Les professionnels de santé prendront en compte divers facteurs : l’âge de la patiente, sa réserve ovarienne, son historique médical, ainsi que les recommandations médicales et éthiques en vigueur. L’objectif est de maximiser les chances de succès de la PMA tout en minimisant les risques pour la patiente et pour les éventuels embryons résultants de la fécondation.

La décision concernant le nombre d’ovocytes à féconder dépend également de la possibilité de congeler des embryons pour des tentatives ultérieures : si vous ne souhaitez pas que vos embryons surnuméraires soient congelés, vous devez en parler au laboratoire avant la tentative de FIV, qui ne mettra alors à féconder qu’un nombre limité d’ovocytes, correspondant au nombre maximal d’embryons transférés.

Important : si vous avez des embryons congelés suite à une FIV, il n’est pas possible de recommencer un nouveau cycle tant que des embryons congelés sont disponibles.

Nombre maximum d’embryons par transfert

La loi stipule que le nombre d’embryons est limité pour chaque tentative de transfert, afin de limiter les risques liés à une grossesse multiple tant pour la santé de la mère que pour celle des embryons. Chaque situation est évaluée individuellement, afin de maximiser les chances de grossesse tout en minimisant les risques de complications.

La décision finale sur le nombre d’embryons à transférer sera prise en concertation avec votre équipe médicale. Le nombre d’embryons à transférer dépendra notamment de votre âge et de la qualité des embryons. En règle générale, les transferts uniques sont toujours privilégiés. Cependant, pour les femmes de moins de 38 ans, le transfert de deux embryons est autorisé. Et pour les femmes de 38 ans et plus, ainsi que pour celles qui ont déjà eu des tentatives infructueuses de FIV, le transfert de trois embryons peut être envisagé dans certains cas spécifiques, après une évaluation médicale approfondie.

Congélation des embryons

La loi ne fixe pas de limite maximum concernant le nombre d’embryons qu’une personne ou un couple peut congeler.

S’il la FIV ne résulte pas en une grossesse, les embryons congelés sont transférés au cours des cycles suivants.

Si la FIV résulte en une grossesse, les embryons surnuméraires sont conservés au maximum 5 ans. Vous recevrez chaque année un courrier vous demandant ce que vous souhaitez faire des embryons :

• les utiliser pour un nouveau transfert,
• les conserver un an de plus,
• si vous ne désirez pas d’autres enfants, on vous demandera de choisir entre l’arrêt de la conservation (destruction), le don pour un autre couple ou pour la recherche médicale.

Dans tous les cas, qu’il y ait eu ou non une grossesse, il ne sera pas procédé à une nouvelle tentative de FIV tant qu’il restera des embryons congelés.

FIV et VIH

La PMA est possible pour les personnes séropositives, la loi française reconnaissant le droit à la parentalité pour toutes les personnes, y compris celles vivant avec le VIH. Des précautions particulières sont alors prises pour minimiser le risque de transmission de la mère à l’enfant (utilisation de l’ICSI, lavage du sperme pour réduire le risque de transmission du virus). Les patientes séropositives au VIH peuvent également recevoir un traitement antirétroviral avant et pendant la grossesse pour réduire encore le risque de transmission à l’enfant.

Nous vous recommandons de consulter un médecin spécialisé en PMA et en VIH, afin de discuter des options disponibles, des risques et des précautions à prendre.

Conservation des gamètes

Depuis la révision de la loi de bioéthique en 2021, l’autoconservation des gamètes est autorisée sans raison médicale, sans condition d’infertilité et sans condition de don d’une partie des gamètes à autrui.

• L’autoconservation des gamètes pour raison non médicale peut se faire :
• pour les femmes à compter de leur 29ème anniversaire et jusqu’à leur 37ème anniversaire,
• pour les hommes à compter de leur 29ème anniversaire et jusqu’à leur 45ème anniversaire.

Ces limites d’âge varient si la préservation de la fertilité se fait pour raison médicale, par exemple avant un traitement susceptible d’altérer le fonctionnement des ovaires ou des testicules – passant alors à 43 ans pour les femmes et 60 ans pour les hommes.

Il n’y a pas de maximum légal d’ovocytes à congeler. Les professionnels de santé vont évaluer votre réserve ovarienne, ainsi que d’autres facteurs médicaux et personnels, pour déterminer la quantité d’ovocytes à prélever et à congeler afin de maximiser les chances de réussite des futures tentatives.

Si vous avez congelé vos ovocytes dans le cadre d’une préservation, vous pourrez en disposer jusqu’à vos 44 ans révolus.

Rajeunissement ovarien (PRP)

Le rajeunissement ovarien par PRP (plasma riche en plaquettes) est une technique encore considérée comme expérimentale. Elle n’est pas largement pratiquée en France, en dehors des contextes de recherche clinique.

Techniques de fiv disponibles

Les principales techniques de laboratoire de FIV (fécondation in vitro) sont généralement disponibles dans les centres de fertilité spécialisés :

• ICSI :
  technique largement pratiquée qui consiste à injecter un spermatozoïde directement dans un ovocyte pour faciliter la fécondation. Elle est utilisée surtout dans les cas d’infertilité masculine sévère.
• PICSI :
  moins répandue que l’ICSI, la technique PICSI est disponible dans certains centres PMA. Elle consiste à sélectionner les spermatozoïdes en fonction de leur capacité à se lier à une substance spécifique simulant l’environnement de l’ovocyte.
• IMSI :
  technique disponible dans certains centres PMA en France, qui permet de sélectionner et d’injecter un spermatozoïde présentant une morphologie normale à un niveau de grossissement très élevé.
• MACS :
  technique disponible dans certains centres spécialisés afin d’éliminer les cellules immunitaires ou les spermatozoïdes apoptotiques.
• EMBRYOGLUE :
  milieu de culture spécifique conçu pour améliorer l’adhésion des embryons lors du transfert dans l’utérus. Cette technique, dont l’efficacité est souvent controversée, est disponible dans certains centres PMA.
• CULTURE DE BLASTOCYSTE :
  c’est la pratique la plus courante lorsqu’elle est possible, c’est à dire quand le nombre d’embryons le permet. La culture au stade de blastocyste permet une meilleure sélection des embryons avant le transfert. Cependant, lorsqu’il y a peu d’embryons, l’équipe médicale préfèrera transférer les embryons à J3 afin de les placer au plus vite dans l’utérus.
• SURVEILLANCE EMBRYONNAIRE (Embryoscope / TimeLapse) :
  systèmes de surveillance continue du développement embryonnaire, disponibles dans certains centres PMA en France. Ils offrent une meilleure visualisation et une analyse plus précise du développement embryonnaire, ce qui peut aider à choisir les embryons les plus viables pour le transfert.

Toutes ces techniques sont généralement disponibles dans les centres de fertilité de pointe en France, mais leur disponibilité spécifique peut varier en fonction du centre et de ses équipements. Nous vous recommandons de vous renseigner auprès de votre centre PMA pour connaître les techniques disponibles et adaptées à votre situation.

Voici un lien utile pour trouver votre centre de PMA : https://www.procreation-medicale.fr/les-centres-autorises/

Le don de gamètes en France

L’anonymat, la gratuité et le volontariat sont les grands principes sur lesquels reposent le don de gamètes et l’accueil d’embryons.

Ces 3 grands principes restent inchangés suite à la révision de la loi de bioéthique en 2021. Celle-ci permet uniquement un droit d’accès aux origines pour les seules personnes issues d’un don qui peuvent, à leur majorité et si elles le souhaitent, accéder à l’identité de leurs donneurs (nom, prénom, date de naissance), ainsi qu’à certaines données non identifiantes (situation familiale et professionnelle, caractéristiques physiques, état général au moment du don, motivations du don…). En tant que futurs parents, vous n’aurez donc pas accès à ces informations au moment du don, mais votre enfant y aura accès à sa majorité : il s’agit d’un droit exclusif de l’enfant.

Les donneurs, en revanche, n’auront aucune information sur les personnes nées de leur don.

Aucun lien de filiation ne peut être établi entre la personne issue d’un don de gamètes ou d’embryons et le.la donneur.se.

Pour bénéficier d’un don de gamètes en France, rapprochez-vous du CECOS (Centre d’Étude et d’Observation des Œufs et du Sperme) le plus proche de chez vous. Il y a 33 CECOS en France.

Pour trouver le CECOS le plus proche : www.cecos.org/les-cecos

Les critères de sélection des donneurs : âge, santé

Pour faire un don de gamètes, il faut avoir entre 18 et 37 ans (inclus) pour les femmes et entre 18 et 44 ans (inclus) pour les hommes, et être en bonne santé (ne pas être atteint d’une maladie pouvant entraîner un risque pour l’enfant à naître, ne pas être sous traitement pouvant s’avérer toxique pour les gamètes).

Le don est réalisé dans un environnement hospitalier. Un bilan médical complet est réalisé avant chaque démarche de don pour s’en assurer. Les candidats et candidates au don sont interrogés sur leurs antécédents personnels ou familiaux afin d’établir leur arbre généalogique. Cela peut permettre de dévoiler par exemple l’existence d’une maladie génétique grave, la prédisposition à développer une maladie dans la famille du.de la donneur.se ou l’existence d’une pathologie héréditaire. Certaines pathologies présentes chez le candidat ou la candidate au don comme le diabète, certaines maladies neurologiques (ex : épilepsie), les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (ex : maladie de Crohn) ou des cancers héréditaires contre-indiquent le don.

Depuis le 1er septembre 2022, tous les donneurs et toutes les donneuses devront expressément avoir consenti à la transmission de leurs données aux personnes nées de leur don si celles-ci en font la demande à partir de leur majorité.

A noter : la vente et l’achat de gamètes sont formellement interdits en France. Vous ne pouvez donc pas en France avoir recours aux banques de gamètes privées, implantées à l’étranger et vendant sur Internet des paillettes de spermatozoïdes en vue de la réalisation d’une AMP.

Plus d’informations sur le don de gamètes en France :
www.dondovocytes.fr
www.dondespermatozoides.fr

Les délais du don de gamètes

Si votre demande d’AMP avec don est validée par l’équipe clinico-biologique, vous serez inscrite sur une liste d’attente, par ordre chronologique. Il est possible que la présence d’une pathologie chez la femme nécessite une prise en charge plus rapide. C’est la seule raison qui peut conduire à réduire le temps de la procédure.

Pour recourir à un don de gamètes en France, il vous faudra vous armer de patience ! Pour un don d’ovocytes, il faut compter en moyenne entre 12 à 30 mois entre le début de la procédure dans le centre de don et l’attribution des ovocytes. Pour un don de spermatozoïdes, il faut compter en moyenne entre 6 à 12 mois. Toutefois, ces délais peuvent varier selon les régions et les demandes d’appariement avec les personnes receveuses pour lesquels les donneurs présentant les mêmes caractéristiques physiques sont plus rares.

Ces délais sont liés à un manque criant de donneurs en France. Afin de tenter de les réduire, l’Agence de la biomédecine mène une vaste campagne nationale de communication sur le don de gamètes afin de sensibiliser le public en âge de donner et recruter ainsi de nouveaux donneurs.

L’adoption d’embryon en France

L’accueil d’embryon (ou adoption d’embryon) permet à un couple ou une femme célibataire de recevoir anonymement un ou plusieurs embryons. Ces embryons ont été conçus et congelés en prévision d’une utilisation ultérieure, au cours d’une AMP réalisée par un couple ou une femme célibataire. N’ayant plus de projet parental, ces personnes ont fait le choix de donner leurs embryons surnuméraires à des personnes qui rencontrent des difficultés pour concevoir.

Les grands principes du don de gamètes s’appliquent également à l’accueil d’embryon :

• anonymat, gratuité et volontariat
  accès à des données identifiantes et non identifiantes sur les donneurs pour l’enfant à ses 18 ans
  aucun lien de filiation entre la personne issue d’un don d’embryon et les donneurs.

La méthode ROPA en France

La méthode ROPA (réception d’ovocytes de la partenaire) désigne une technique d’AMP réalisée au sein d’un couple de femmes, quand l’une des partenaires fournit les ovocytes et l’autre porte l’enfant. Cette méthode n’est pas autorisée en France.

Cette interdiction repose :

• d’une part, sur le principe de l’anonymat du don en France entre la donneuse et la receveuse ;
• d’autre part, sur le fait qu’un prélèvement d’ovocytes, hormis pour l’utilisation dans le cadre d’une FIV au bénéfice de la personne prélevée, immédiatement ou ultérieurement (autoconservation), ne peut avoir comme autre finalité qu’un don anonyme.

Si vous vous souhaitez avoir recours à cette technique, il vous faudra donc partir à l’étranger, par exemple en Espagne ou au Portugal où cette technique légale et couramment utilisée.

Coût de la fiv en France

La Sécurité sociale estime le prix d’une FIV à 4.000€ en moyenne, et le prix d’une Insémination artificielle à 1.000€ en moyenne.

Cependant, ces coûts sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie, dans la limite de :

• 6 inséminations artificielles (une tentative par cycle)
• 4 tentatives de FIV (un transfert d’embryons congelés TEC et un échec de fécondation ne sont pas comptabilisés comme des tentatives)

Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).

Avant de vous lancer dans la PMA, vous devez impérativement obtenir l’accord préalable de l’Assurance maladie. Si l’organisme accède à votre requête, vous recevrez une attestation de prise à charge à 100%.

Attention cependant aux coûts additionnels, car la prise en charge par l’Assurance Maladie ne comprend pas :

• les dépassements d’honoraires de certains gynécologues : l’assurance Maladie couvre le prix de la consultation de 30€, mais la plupart des gynécologues facturent au moins 60€ la consultation (et parfois beaucoup plus),
• le coût de certaines techniques optionnelles (IMSI) ou d’analyses complémentaires (MatriceLab, test de fragmentation test…),
• les coûts liés au soutien psychologique ou aux médecines alternatives (acupuncture, ostéopathie, naturopathie, etc.)
• les coûts de déplacement vers et depuis votre centre de PMA.

Dans certaines cliniques privées, vous serez peut-être obligés de payer des frais supplémentaires pour l’anesthésie (environ 200€), l’hospitalisation (400 à 900€), l’acte chirurgical de ponction d’ovocytes (300 à 600€) ou le transfert d’embryon (150 à 300€).

Une partie de ces frais additionnels seront couverts par votre mutuelle, en fonction de votre contrat. Renseignez-vous bien auprès de votre organisme pour savoir lesquels et dans quelle mesure.

Le PGT-A / PGS en France (Preimplantation Genetic Testing)

Le PGT-A (autrement appelé DPI-A, diagnostic génétique préimplantatoire pour l’analyse d’aneuploïdies) et le PGS (Preimplantation Genetic Screening) sont des examens qui permettent de vérifier, avant leur implantation dans l’utérus de la femme, que les embryons issus d’une FIV ne sont pas porteurs de maladies génétiques, d’anomalies chromosomiques ou métaboliques (aneuploïdies), empêchant la naissance d’un enfant en pleine santé. Ces anomalies peuvent être assez fréquentes, surtout à mesure que l’âge de la femme augmente.

Ces techniques sont autorisées dans de nombreux pays européens mais pas en France.

La loi française autorise à titre exceptionnel la réalisation du DPI pour les couples (ou leurs ascendants directs) qui sont porteurs d’une « maladie génétique d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ».
Cependant, elle ne permet pas le recours généralisé au DPI-A ou au PGS dans l’optique de sélectionner les embryons sains à transférer dans le cadre d’une PMA. Cela éviterait pourtant à beaucoup de femmes et de couples la douloureuse épreuve d’échecs répétés de transferts d’embryon et/ou de fausses couches. Les raisons invoquées sont d’ordre éthique et liées à la sélection des embryons (rejet d’embryons sur la base de critères génétiques), et aux possibles dérives eugéniques (manipulation génétique dans le but d’améliorer les caractéristiques génétiques de la descendance).

Le sujet du DPI-A est en constant débat en France, son autorisation a été proposée lors de la révision de la loi bioéthique de 2021 mais elle a finalement été exclue. Les lignes bougeront peut-être dans les années à venir.

La FIV avec PGD en france (Preimplantation Genetic Diagnosis)

En France, le PGD (Préimplantation Genetic Diagnosis), également appelé diagnostic génétique préimplantatoire, est autorisé dans des situations spécifiques strictement encadrées par la loi de bioéthique : concrètement, pour prévenir la transmission de maladies génétiques graves et incurables, quand un ou les deux membres du couple sont porteurs d’une anomalie génétique et lorsque le risque de transmission de la maladie génétique est élevé, c’est-à-dire lorsqu’il y a un risque significatif de transmettre la maladie au futur enfant.

Pour recourir au PGD, vous devrez donner votre consentement éclairé après avoir reçu une information complète sur le processus, les risques et les implications éthiques.

La FIV en France vs. à l’étranger

La révision de la loi bioéthique de 2021 a énormément fait évoluer la pratique de la PMA en France. Cependant, de nombreuses femmes et de nombreux couples continuent à traverser la frontière pour réaliser leur PMA dans d’autres pays européens (principalement en Espagne, Portugal, Grèce). Les raisons principales sont les suivantes :

1.

Le délai d’attente en France pour bénéficier d’un don de gamètes (de 1 à 3 ans ou plus pour un don d’ovocytes, contre quelques semaines ou quelques mois dans les cliniques espagnoles par exemple).
Comme mentionné précédemment, ces délais sont liés au manque de donneurs en France : selon l’agence de la biomédecine, au 31 décembre 2022, près de 2 077 personnes étaient en attente d’un don d’ovocytes, et près de 5 650 étaient en attente d’un don de spermatozoïdes. Cette même année, seuls 990 femmes et 764 hommes ont été candidats pour faire un don. Le décalage est abyssal.
La France est clairement en retard par rapport à ses voisins européens : à titre de comparaison, 870 enfants sont nés en 2021 grâce à un don de spermatozoïdes (contre 7.872 naissances en Espagne), et 520 enfants sont nés grâce à une AMP avec don d’ovocytes (contre 12.695 en Espagne). Ceci s’explique par une culture du don plus répandue en Espagne, une plus grande sensibilisation du public et par le fait qu’en Espagne les donneurs reçoivent une compensation économique pour leur don.

2.

L’âge maximum pour effectuer une PMA, surtout pour les femmes : la limite est de 50 ans en Espagne et au Portugal, et de 54 ans en Grèce

3.

La réalisation de techniques non autorisées en France : le DPI-A ou la méthode ROPA, par exemple

4.

De meilleurs résultats annoncés dans les centres étrangers, notamment en Espagne reconnue pour son excellence et pour son avance dans le domaine de l’AMP.

Bon à savoir ! Même si votre parcours de soin ne se fait pas en France, vous pouvez malgré tout bénéficier d’une prise en charge partielle par l’Assurance Maladie si vous vous rendez dans un état membre de l’Union européenne ou en Suisse. Pour cela, vous devez impérativement faire votre demande d’autorisation préalable de prise en charge avant votre départ pour l’étranger, en envoyant votre dossier au médecin-conseil du Centre national des soins à l’étranger (CNSE).

Notre objectif : vous offrir des informations complètes pour mieux comprendre les traitements de fertilité à l’étranger et une aide trouver la meilleure clinique de fertilité en Europe.

Ressources :

(1) Rapport sur les causes d’infertilité présenté en février 2022 par le ministère des Solidarités et de la Santé
(2) (3) Agence de la Biomédecine
(4) Agence de la Biomédecine et rapport annuel de la Société Espagnole de Fertilité